Lansia dengan Inkontinensia

Disusun Oleh : Muhammad Ananggadipa

Institusi : Stikes Hang Tuah Surabaya

Nim : o81.xx62

 

  • Definisi

Inkontinensia didefinisikan sebagai berkemih ( defekasi ) di luar kesadaran, pada waktu dan tempat yang tidak tepat, dan menyebabkan masalah kebersihan atau social ( Watson, 1991 ). Terdapat dua aspek social yang sangat penting dalam definisi inkontinensia ini. Inkontinensia yang diderita oleh klien mungkin tidak menimbulkan sejumlah masalah yang nyata bagi teman atau keluarganya. Aspek social yang lain yaitu adanya konsekuensi yang ditimbulkan inkontinensia terhadap individu yang mengalminya, antara lain klien akan kehilangan harga diri, juga merasa terisolasi dan depresi.

Faktor yang berkonstribusi terhadap perkembangan inkontinensia adalah factor fisiologis dan psikologis. Faktor psikologis dapat mencakup depresi dan apatis, yang dapat meperberat kondisi sehingga sulit untuk mengatasi masalah kearah normal. Beberapa kondisi psikiatrik dan kerusakan otak organic seperti demensia, dapat juga menyebabkan inkontinensia. Faktor anatomis dan fisiologis dapat mencakup kerusakan saraf spinal, yang menghancurkan mekanisme normal untuk berkemih dan rasa ingin menghentikannya. Penglihatan yang kurang jelas, infeksi saluran perkemihan, dan medikasi tertentu seperti diuretic juga berhubungan dengan inkontinensia. Selain itu, wnaita yang melahirkan dan laki – laki dengan protatism, cenderung mengalami kerusakan kandung kemih yang dapat menyebabkan inkotinansia, akibat trauma atau pembedahan.

 

  • Etiologi

Terdapat sejumlah alas an terjadinya inkontinensia, baik yang disebabkan oleh semua factor diatas maupun masalah klinis yang berhubungan. Alasan utama pada lansia adalah adanya “ ketidakstabilan kandung kemih “. Beberapa kerusakan persyarafan mengakibatkan sesorang tidak mampu mencegah kontraksi otot kandung kemih secara efektif ( otot detrusor ) dan mungkin juga dipersulit oleh masalah lain, seperti keterbatasan gerak atau konfusi. Keinginan untuk miksi datang sangat cepat dan sangat mendesak pada seseorang sehingga penderita tidak sempat pergi ke toilet, akibatnya terjadi inkontinensia, kejadian yang sama mungkin dialami pada saat tidur.

Pada wanita, kelemahan otot spingter pada outlet sampai kandung kemih seringkali disebabkan oleh kelahiran multiple sehingga pengeluaran urine dari kandung kemih tidak mampu dicegah selama masa peningkatan tekanan pada kandung kemih. Adanya tekanan di dalam abdomen, seperti bersin, batuk, atau saat latihan juga merupakan factor konstribusi.

Pembesaran kelenjar prostat pada pria adalah penyabab yang paling umum terjadinya obstruksi aliran urine dari kandung kemih. Kondisi ini menyebabkan inkontinensia karena adanya mekanisme overflow. Namun, inkontinensia ini dapat juga disebabkan oleh adanya obstruksi yang berakibat konstipasi dan juga adanya massa maligna ( cancer ) dalam pelvis yang dialami oleh pria dan wanita. Akibat dari obstruksi, tonus kandung kemih akan menghilang sehingga disebut kandung kemih atonik. Kandung kemih yang kondisinya penuh gagal berkontraksi, akan tetapi kemudian menyebabkan overflow, sehingga terjadi inkontinensia.

Apapun penyebabnya, inkontinensia dapat terjadi saat tekanan urine di dalam kandung kemih menguasai kemampuan otot spingter internal dan eksternal ( yang berturut – turut baik secara sadar maupun tidak sadar ) untuk menahan urine, tetap berada dalam kandung kemih

 

  • Klasifikasi inkontinensia

Meskipun berbagai penyebab inkontinensia menghasilkan proses yang sederhana, tetapi inkontinensia perlu dikategorisasikan, seperti yang telah ditetapkan oleh Perhimpunan Kontinensia Internasional.

  1. Inkontinensia stress

Terjadi akibat adanya tekanan di dalam obdomen ( peningkatan intra badomen secar tiba – tiba yang menambah tekanan yang emmang telah ada pada kandung kemih ). Oleh Karen itu, bersin batuk, tertawa, latihan / olahraga, atau perubahan posisi dengan bangun dari kursi atay berbalik dapat menyebabkan kehilangan sejumlah kecil urine tanpa disadari atau kebocoran urine dari kandung kemih. Hal tersebut lebih sering terjadi pada wanita karena kehilangan tonus otot dasar panggul yang dihubungkan dengan melahirkan anak, prolaps pelvis seperti sistokel, uretra yang lebih pendek secra natomis, dan kelemahan sfingter. Pada pria, prostatektomi adalah salah satu penyebabnya.

  1. Inkontinensia mendesak ( urgensi )

Inkontinensia ini dihubungkan dengan keinginan yang kuat dan mendesak untuk berkemih dengan kemampuan yang kecil untuk menunda berkemih. Berkemih dapat dilakukan, tetapi orang biasanya berkemih sebelum sampai ke toilet. Mereka tidak merasakan adanya tanda untuk berkemih. Pada inkontinensia urgensi, kandung kemih hampir penuh sebelum kebutuhan utnuk berkemih dirasakan dan sebagai akibatnya, sejumlah kecil sampai sedang urine keluar sebelum dapat mencapai toilet. Sensasi urgensi tersebut disertai dengan frekuensi. Penyebabnya dihubungkan dengan ketidakstabilan otot trusor ( aktivitas yang berlebihan ) oleh otot itu sendiri atau yang dihubungkan dengan kondisi seperti sistitis, obstruksi aliran keluar, cedera spinal pada bagian suprasakral, dan stroke. Antara 40 – 70% inkontinensia pada lansia adalah jenis inkontinensia urgensi.

  1. Inkontinensia Overflow

Inkontinensia karena aliran yang berlebihan ( overflow ) adalah hilangnya urine yang terjadi dengan distensi kandung kemih secara berlebihan yang terjadi pada 7 sampai 11% pasien inkontinensia. Kapasitas berlebihan, yang menyebabkan tekanan kandung kemih lebih besar daripada tekanan resistensi sfingter uretra. Karena otot detrusor tidak berkontraksi, terjadi urine yang menetes dan penurunan pancaran urine saat berkemih.

Inkontinensia karena aliran yang berlebihan disebabkan oleh gangguan transmisi saraf dan oleh adanya obstruksi pada saluran keluarnya urine seperti yang terjadi pada pembesaran prostat atau impaksi fekal. Hal ini juga disebut hipnotik atau atonik kandung kemih. Residu urine setelah berkemih lebih dari 150 sampai 200 ml.

Kondisi ini juga terjadi saat aktivitas kandung kemih tidak ada dan muncul karena adanya beberapa obstruksi yang menahan urine untuk keluar. MIksi normal tidak mungkin terjadi. Akhirnya, tekanan dari urine di dalam kandung kemih mengatasi obstruksi dan terjadi episode inkontinensia. Hal ini biasanya terjadi pada prostatism dan konstipasi fekal.

  1. Inkontinensia reflex

Akibat dari kondisi sistem saraf pusat yang terganggu, seperti demensia. Dalam hal ini, pengosongan kandung kemih dipengaruhi reflex yang dirangsang oleh pengisian. Kemampuan rasa ingin berkemih dan berhenti berkemih tidak ada.

  1. Inkontinensia fungsional

Inkontinensia fungsional disebabkan oleh factor – factor selain dari disfungsi system urinaria. Struktur system urinaria utuh dan fungsinya normal, tetapi factor eksternal mengganggu kontinensia. Demensia, gangguan psikologis lain, kelemahan fisik atau imobilitas, dan hambatan lingkungan seperti jarak kamar mandi yang jauh adalah salah satu factor – factor ini. Hal ini terjadi saat terdapat factor yang membatasi individu untuk kontinensia, bias berupa spinal, psikiatrik, atau musculoskeletal.

 

  • Inkontinensia Fekal

Meskipun biasanya bukan merupakan tanda penyakit mayor, inkontinensia dapat menyebabkan gangguan yang serius pada kesejahteraan fisik dan psikologis lansia. Inkontinensia fekal dapat terjadi secara bertahap ( seperti demensia ) atau tiba – tiba ( seperti cedera medulla spinalis ). Inkontinensia fekal biasanya akibat dari statis fekal dan impaksi yang disertai penurunan aktivitas, diet yang tidak tepat, penyakit anal yang nyeri yang tidak diobati, atau konstipasi kronis. Inkontinensia fekal juga dapat disebabkan oleh penggunaan laksatifyang kronis, penurunan asupan cairan, deficit neurologis dan pembedahan pelvic, prostat, atau rectum serta obat – obatan seperti antihistamin, psikotropik, dan preparat besi.

Lansia yang mengalami inkontinensia fekal mungkin tidak menyadari kebutuhan untuk defekasi. Jika ia tidak dapat pergi ke kamar mandi atau menggunakan commode atau pispot sendiri, pasien dapat kehilangan sensitifitas rectum akibat harus menahan desakan defekasi sementara menunggu bantuan. Perubahan musculoskeletal dapat juga emmepngaruhi kemampuan lansia untuk mengambil posisi yang nyaman, yang mempengaruhi frekuensi dan keefektifan defekasi.

  1. 1.        Manifestasi klinis
    1. Rembesan feses yang terus menerus dari rectum.
    2. Ketidakmampuan mengenali kebutuhan defekasi.
    3. Kram abdomen dan distensi.
    4. Kemungkinan impaksi fekal.
  1. 2.        Pemeriksaan diagnostic
  2. Pemeriksaan rectum digital dapat menyingkirkan kemungkinan impaksi fekal.
  3. Kolonoskopi mungkin diperlukan untuk mendeteksi gangguan usus lainnya.
  1. 3.        Penanganan

Pasien yang menderita inkontinensia fekal harus dikaji penyebab masalah yang mendasari penyakitnya dengan cermat. Pelatihan kembali defekasi merupakan terapi pilihan. Jika masalahnya adalah tonus sfingter anal yang buruk, latihan otot – otot panggul dapat membantu mengoreksinya. Lansia dapat diajarkan untuk mengontraksi dan merilekskan otot – otot tersebut.

Umpan balik biologis dapat sangat membantu bagi pasien yang menderita inkontinensia yang terkait dengan disfungsi sensorik atau motorik sfingter anal. Calon pengguna umpan balik biologis harus dimotivasi dan mampu mengikuti petunjuk. Jika inkontinensia fekal disebabkan oleh impaksi, sumbatan harus dihilangkan dengan enema atau secara manual. Enema dan supositoria dapat digunakan secara berulang untuk mendapatkan evakuasi feses yang tuntas. Kegagalan mengevakuasi feses secara menyeluruh meningkatkan kemungkinan feses terakumulasi kembali. Jika inkontinensia disebabkan oleh proktitis, enema kortikosteroid  yang diresepkan dapat bermanfaat.

 

  • Inkontinensia Urine

Inkontinensia urine bukan merupakan tanda – tanda normal penuaan. Inkontinensia urine selalu merupakan suatu gejala dari masalah yang mendasari. Jutaan lansia mengalami beberapa kehilangan kendali volunteer. Masalah kontinensia urinarius dibagi menjadi akut atau persisten dan dapat berkisar dari kehilangan control kandung kemih ringan sampai inkontinensia total. Inkotinensia akut terjadi secara tiba – tiba biasanya akibat dari penyakit akut. Sering terjadi pada individu yang dirawat di rumah sakit, inkontinensia akut biasanya hilang setelah penyakit sembuh. Inkontinensia akut juga dapat akibat dari obat, terapi, dan factor lingkungan . Inkontinensia persisten diklasifikasikan menjadi inkontinensia urgensi, inkontinensia stress, inkontinensia overflow, dan inkontinensia fungsional. Inkontinensia urine dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan endokrin, seperti hiperklasemia dan hiperglikemia. Keterbatasan mobilitas atau penyakit yang menyebabkan retensi urine dapat mencetuskan inkontinensia urine ata dapat akibat depresi pada lansia

 

  • Manifestasi klinis
  1. Melaporkan merasa desakan berkemih, disertai ketidakmampuan mencapai kamar mandi karena telah mulai berkemih.
  2. Desakan, frekuensi, dan nokturia.
  3. Inkontinensia stress dicirikan dengan keluarnya sejumlah kecil urine ketika tertawa, bersin, melompat, batuk atau membungkuk.
  4. Inkontinensia overflow, dicirikan dengan volume dan aliran urine buruk atau lambat dan merasa menunda atau mengejan.
  5. Inkontinensia fungsional, dicirikan dengan volume dan aliran urine yang adekuat.
  6. Hiegiene buruk atau tanda – tanda infeksi.
  7. Kandung kemih terletak di atas sifisis pubis.
  • Pemeriksaan diagnostic

 

  1. Urinallisis, digunakan untuk melihat apakan ada bakteri, darah dan glukosa dalam urine.
  2. Uroflowmetry digunakan untuk mengevaluasi pola berkemih dan menunjukkan obstruksi pintu bawah kandung kemih dengan mengukur laju aliran ketika pasien berkemih.
  3. Cysometri digunakan untuk mengkaji fungsi neuromuscular kandung kemih dengan mengukur efisiensi reflex otot detrusor, tekanan dan kapasitas intravesikal dan reaksi kandung kemih terhadap rangsangan panas.
  4. Urografi ekskretorik, disebut juga pielografi intravena, digunakan untuk mengevaluasi struktur dan fungsi ginjal, ureter, dan kandung kemih.
  5. Volding cystourethrography digunakan untuk mendeteksi ketidaknormalan kandung kemih dan uretra serta mengkaji hipertrofi lobus prostat, striktur uretra, dan tahap gangguan uretra prostatic stenosis ( pada pria ).
  6. Uretrografi retrograde, digunakan hampir secara ekslusif pada pria, membantu diagnosis striktur dan obstruksi orifisium uretra.
  7. Elektromiografi sfingter pada pasien pria dapat menunjukkan pembesaran prostat atau nyeri, kemungkinan menanndakan hipertrofi prostat jinak atau infeksi. Pemeriksaan tersebut juga dapat menunjukkan impaksi yang mungkin menyebabkan inkontinensia.
  8. Pemeriksaan vagina dapat memperlihatkan kekeringan vagina atau vaginitis atrofi, yang menandakan kekuranagn estrogen.
  9. Katerisasi residu pescakemih digunakan untuk menentukan luasnya pengosongan kandung kemih dan jumlah urine yang tersisa dalam kandung kemih setelah pasien berkemih.
  • Penanganan

Terapi obat disesuaikan dengan penyebab inkontinensia. Antibiotik diresepkan jika inkontinensia akibat dari inflamasi yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Obat antikolinergik digunakan untuk memperbaiki fungsi kandung kemih dan mengobati spasme kandung kemih jika dicurigai ada ketidakpstabilan pada otot detrusor. Obat antipasmodik diresepkan untuk hiperrefleksia detrusor untuk menekan aktivitas otot polos kandung kemih. Estrogen, baik dalam bentuk oral, topical, maupun supositoria, digunakan jika ada vaginitis atrofik. Inkontinensia stree kadang dapat diterapi dengan antidepresan.

Terapi perilaku meliputi latihan berkemih, latihan kebiasaan dan waktu kemih, penyegeraan berkemih, dan latihan otot panggul ( latihan kegel ). Pendekatan yang dipilih disesuaikan dengan masalah pasien yang mendasari. Latihan kebiasaan dan latihan berkemih sangat sesuai untuk pasien yang mengalami inkontinensia urgensi. Latihan otot panggul sangat baik digunakan oleh pasien dengan fungsi tidak dipilih untuk pasien yang mengalami inkontinensia sekunder akibat overflow. Teknik tambahan, seperti umpan balik biologis dan rangsangan listrik, berfungsi sebagai tambahan pada terapi perilaku.

Latihan kebiasaan, bermanfaat bagi pasien yang mengalami demensia atau kerusakan kognitif, mencakup menjaga jadwal berkemih yang tetap, biasanya setiap 2 sampai 4 jam. Tujuannya adalah pasien dapat berkemih sebelum secara tidak sengaja berkemih. Latihan kembali berkemih dapat bermanfaat bagi pasien dengan fungsi kognitif yang utuh. Latihan ini mengajarkan pasien utnuk menahan desakan berkemih, secara bertahap meningkatkan kapasitas kandung kemih dan interval anatara berkemih. Ketika kapasitas meningkat, urgensi dan frekuensi akan berkurang.

Spiral dapat direspkan untuk pasien wanita yang mengalami kelainan anatomis seperti prolaps uterus berat atau relaksasi pelvic. Spiral tersebut dipakai secara internal, seperti diafregma kontrasepsi, dan menstabilkan dasar kandung kemih serta uretra, yang mencegah inkontinensia selama ketegangan fisik.

Penggunaan kateter kondom jangka panjang – pendek dapat diresepkan bagi pasien pria utnuk membantunya mencegah berkemih secara tidak sengaja dengan efektif. Penggunaan kondom yang terus menerus harus dihindari, karena dapat menyebabkan ISK dan iritasi kulit.

Sfingter buatan yang terdiri atas sfingter bermanset silicon dengan balon yang mengatur tekanan dan pompa karet dapat dipasang pada pasien pria setelah prostatektomi radikal atau pada pasien wanita yang mengalami inkontinensia stress yang tidak berespon terhadap terapi lain. Manset tersebut diletakkan disekitar leher kandung kemih. Balon menahan cairan yang biasanya menegmbangkan manset. Pompa karet diimplan ke skrotum atau labia. Ketika kandung kemih penuh dengan urine, manset yang sensitive terhadap tekanan mencegah urine bocor disekitar leher kandung kemih. Pasien menekan pompa untuk memindahkan cairan dari manset kedalam balon yang diberi tekanan yang memungkinkan berkemih.

Perbaikan dinding vagina anterior atau suspense retropubik kandung kemih dan uretra dengan pembedahan dapat terjadi pilihan terapi bagi wanita yang emngalami inkontinensia stress. Suspensi retropubik memperbaiki kandung kemih dan uretra ke posisi intra-abdomen yang tepat.

Pada pria yang megalami inkontinensia akibat hipertrofi prostat, penanganan dapat mencakup reseksi transurethral prostat atau protatektomi terbuka. Pembedahan dapat digunakan untuk menghilangkan lesi  yang menyumbat yang menyebabkan inkontinensia urgensi atau overflow.

Pasien inkontinensia overflow akibat retensi urine dapat memanfaatkan kateterisasi intermiten. Menghilangkan hambatan, memberikan lingkungan dengan pencahayaan yang baik, dan memberikan orientasi yang sering ke kamar mandi akan membantu pasien yang emngalami inkontinensia fungsional.

 

Asuhan keperawatan

  • Pengkajian

Pengkajian factor risiko untuk inkontinensia dibantu dengan singkatan DRIP  dari Ouslander untuk membantu mengingat penyebab inkontinensia sementara . Sistem DRIP ini juga berguna dalam mengidentifikasi factor risiko terjadinya inkontinensia. D adalah untuk delirium ( depresi harus ditambahkan untuk lansia ). R untuk retensi dan keterbatasan mobilitas ( restricted ). I untuk infeksi, inflamasi, dan impaksi, dan P untuk poliura ( seperti yang disebabkan oleh diabetes atau gagal jantung kongestif ) dan farmasetik atau obat – obatan.  Bila terdapat satu atau lebih factor DRIP, inkontinensia berisiko terjadi dan pencegahan harus dilaksanakan.

 

  • Diagnosa keperawatan

Inkontinensia fekal :

  1. Inkontinensia fekal b/d kerusakan neuromuscular, diare, impaksi fekal, atau kerusakan kognitif.
  2. Ansietas b/d inkontinensia fekal.
  3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d inkontinensia fekal.

Inkontinensia urine :

  1. Gangguan eliminasi urine b/d penyebab yang mendasari inkontinensia urine.
  2. Risiko gangguan integritas kulit b/d inkontinensia urine.
  3. Gangguan citra tubuh b/d inkontinensia
  • Intervensi keperawatan

Inkontinensia fekal

  1. Jadwalkan waktu tambahan untuk mendorong dan member dukungan pada pasien untuk mengurangi perasan malu, memalukan, atau tidak berdaya akibat kehilangan pengendalian, puji keberhasilan upaya pasien.
  2. Mulai program lathan kembali defekasi
  3. Mulai program toileting terjadwal dengan mengkaji pasien agar mengetahui kapan waktu defekasi rutinnya . Ingatkan atau bantu pasien menggunakan toilet atau commode 15 sampai 20 menit sebelum waktu rutinnya. Pastikan ia  mengetahui letak toilet dan temani pasien untuk memastikan ia telah berdefekasi dengan sempurna. Dorong pasien untuk bergoyang kea rah belakang dank e depan ketika di toilet untuk meningkatkan peristaltic dan temani pasien yang menderita penyakit Alzheimer tahap lanjut atau penyakit neurologis lainnya.
  4. Pertahankan perawatan hygiene yang efektif untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan mencegah kerusakan kulit dan infeksi, bersihkan area perianal dengan sering dan oleskan krim sawar pelembab, kendalikan bau yang tidak sedap.
  5. Pasien yang menderita inkontinensia fekal sangat rentan mengalami kerusakan kulit dan infeksi. Waspadai komplikasi fisiologis ini selain masalah psikologis yang disebabkan oleh isolasi sosial kehilangan kemandirian, penurunan harga diri, dan depresi.
  6. Dorong pasien untuk makan diet kaya serat dengan sayur-sayuran berdaun kasar ( seperti wortel dan selada ), buah tidak dikupas ( apel ), dan gandum utuh ( seperti gandum atau roti gandum dan sereal ), kulit padi merupakan sumber serat terbaik.
  7. Anjurkan asupan cairan yang adekuat ( 8 sampai 10 gelas air / 273 ml per hari ) jika kondisi pasien memungkinkan.
  8. Tingkatkan latihan yang teratur dengan menjelaskan cara latihan untuk membantu defekasi yang teratur, bahkan pasien yang tidak dapat melakukan ambulasi dapat melakukan latihan sambil duduk atau berbaring di tempat tidur.

Inkontinensia urine

  1. Jelaskan semua pemeriksaan dan prosedur kepada pasien Anda. Fasilitasi pasien untuk mengajukan pertanyaan, dan jawab dengan jujur, Berikan privasi untuk diskusi apapun.
  2. Berikan antibiotic dan obat lainnya, sesuai program.
  3. Orientasi pasien ke lokasi kamar mandi dan alat panggil. Berikan pencahayaan yang adekuat di dalam kamar mandi untuk membantu pasien terhindar dari kecelakaan selama malam hari. Jika ia membutuhkan bantuan ke kamar mandi, tawarkan padanya setiap 2 jam atau ketika ia terjaga.
  4. Jelaskan rutinitas latihan berkemih dan dipasang jadwal tersebut. Bantu pasien yang emndapat latihan berkemih untuk latihan napas dalam guna menunda desakan berkemih. Berikan penguatan positif yang cukup untuk semua upaya kearah kontinensia.
  5. Berikan perawatan perianal yang sering, dan perhatikan lansia apakah ada kerusakan kulit. Cuci dengan sabun ringan dan air, dan keringkan kulit dengan menepuk – nepuknya. Cuci dari arah depan ke belakang untuk menghindari penyebaran kontaminasi.
  6. Bantu pasien memasukkan spiral, sesuai program. Jika kateterisasi intermiten diprogramkan, lakukan tepat waktu dan dokumentasikan jumlah urine yang kembali tertampung.
  7. Untuk pasien pascaoperasi, catat pengukuran asupan dan haluaran yang akurat. Berikan perawatan kateter dan ambulasikan pasien segeramungkin.
  •  Evaluasi
  1. Pasien akan dapat mengendalikan defekasi setelah latihan kembali defekasi.
  2. Pasien akan mengungkapkan persaannya mengenai kecemasan dan mengetahui mekanisme koping.
  3. Pasien akan mempertahankan integritas kulit.
  4. Pasien akan mencapai kontinensia.
  5. Pasien akan mengkomnikasikan perasaan positif mengenai perubahan citra tubuh.
  • Daftar pustaka

Stockslager, Jaime L. 2007 . Buku Saku Gerontik edisi: 2 . Jakarta : EGC.

Stanley M, Patricia GB. 2006 . Buku Ajar Keperawatan Gerontik . Jakarta : EGC.

Watson, Roger. 2003. Perawatan pada Lansia. Jakarta : EGC

 

Iklan

Tentang Andi (Nurse Boy)

AKU TUH ASIK BANGET PRIBADINYA (kalo udah tau sela nya), APA ADANYA, CARE, & YANG PASTI-PASTI AJA LAAAAH... :)
Pos ini dipublikasikan di LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN. Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s